こんにちは、みのりです。
従業員が業務外のケガや病気で会社を長期に休む時、収入面の不安はつきもの。
そんな時に健康保険の傷病手当金はとてもありがたい存在です。
今回は、傷病手当金のポイントについて書いてみたいと思います。
傷病手当金とは
傷病手当金とは、業務外の病気やケガで会社を休んだ時に生活を保障するために健康保険から支給されるお金のことです。
「業務外」と言っているのは、業務が理由で起きたケガや病気は労災保険から補償されるため。
労災なのに治療費を健康保険から出してしまうと、お金の還付手続きなど大変になるので、間違えないように気をつけたいところです。
支給される条件とは
傷病手当金を貰うためには、以下の条件をすべて満たしている必要があります。
- 業務外のケガや病気で療養していること
- 仕事に就くことができないこと
- 連続した３日間の待機を満たしたこと
待機の３日間は営業日でなく、会社が休みの日も含めて連続3日だよ
待機３日目に仕事があるから…とその日だけ出社して仕事をしてしまったら、カウントクリア。
翌日から待機３日のやり直しとなります。
逆に、１度待機の３日が成立して傷病手当金を貰ったら、その後、いったん仕事を復帰して再度休みに入っても、同じ理由（ケガや病気）なら傷病手当金の支給申請ができます。
そして、「仕事に就くことができない」というのは原則として無収入状態のこと。
年次休暇や病気などを理由にして休める目的別休暇（有給のもの）を使って休んでいたら、その期間は傷病手当金の支給条件に該当しなくなるので要注意です。
傷病手当金の金額はいくらになるか？
休んだ時に一体いくら貰えるの？
傷病手当金は、休んでいる期間について暦日１日単位で貰えます。
金額は、
傷病手当金の支給開始日以前の継続した12か月の各月の標準報酬月額の平均÷30（日）✖2/3
まどろっこしいですが、標準報酬月額は年度の途中で改定されるので、過去１年の平均から１日あたりの金額を出すというものです。
標準報酬月額の平均を30日で割って１日あたりを出したものを標準報酬日額というよ
端数処理は以下のとおり。
標準報酬日額：10円単位（5円未満切り捨て、５円以上10円未満は10円に切り上げ）
傷病手当金（標準報酬日額✖2/3の金額）：1円単位（50銭未満切り捨て、５0銭以上1円未満は1円に切り上げ）
大まかですが、だいたいこのくらいの金額になります。
| 標準報酬月額 の平均 | 標準報酬日額 | 傷病手当金 の金額 |
| 170,000円 | 5,670円 | 3,780円／日 |
| 200,000円 | 6,670円 | 4,447円／日 |
| 250,000円 | 8,330円 | 5,553円／日 |
| 300,000円 | 10,000円 | 6,667円／日 |
| 350,000円 | 11,670円 | 7,780円／日 |
傷病手当金の支給も営業日ではなく「暦日」で計算されて支給されます。
例えば、標準報酬月額の平均が25万円だったら、１か月あたり166,590円（5,553円✖30日分）貰えるという計算になります。
参考：
協会けんぽ「標準報酬月額・標準賞与額とは？」
手続きの流れ
従業員が休む時、労務面では100％補償される年次休暇等の利用が先で、年次休暇を消化したら病気欠勤（以下、病欠）を経て、休職発令という流れになることが多いと思います。（会社の制度による）
長期に休む時は主治医の診断書をもらう
数日の休みは年次休暇で済ませられますが、中長期の休みとなると職場の応援体制も整えないといけないので、どのくらい休むのか見込みをたてないといけません。
ですので、主治医の診断書をもらい、どの程度の期間休むか確認します。
例：「適応障害により１か月の自宅療養を要す」など記載されています。
就業規則に診断書を提出する旨、ルール化しておくといいよ
例えば、「７日以上休む場合は主治医の診断書を提出すること」といった内容でルール化しておくと、診断書が取得しやすくなります。
休みが延びる場合も、どのくらいの期間休むのか、診断書を再提出してもらいます。
傷病手当金の支給申請方法
傷病手当金の支給申請は、基本的に自分で書いて提出しますが、主治医が記入するところ（病名など）と事業主が記入するところ（不就労の証明など）があるので余裕をもった準備が必要となります。
生活の補償という意味があるので、２か月程度の休みならまとめて申請されますが、長期になるほど１か月ごとに申請してくることが多いです。
申請して早ければ２週間程度で本人口座に振り込まれますが、内容の確認等に時間がかかった場合は数か月かかることも。
休み始める従業員には早めに説明しておくと良いです。
支給期間は１年６か月ですが、
2022年1月から通算して１年６か月（分割取得）
できるようになりました
参考：
協会けんぽ「傷病手当金支給申請書」
※2020年12月25日より押印不要
※協会けんぽに加入していない会社は、自社が加入している健康保険組合の様式を使用してください。
（協会けんぽの様式を他の健保組合の申請に準用することはできないのでご注意ください。）
傷病手当金が支給できないケース
以下のような場合は傷病手当金が支給されないので要注意です。
任意継続被保険者のとき
傷病手当金は健保に加入している会社に所属して「仕事に就いていること」が条件となります。
任意継続被保険者は、会社を退職する際に、健保に加入し続けるものなので、対象外となります。
ただし、在職中から傷病手当金をもらっている人で、退職日までに継続して１年以上の被保険者期間があれば支給申請できます。
休職満了で退職する場合などが該当するよ
退職日に手続き書類や荷物の受け取りのために一時的に職場に行くのはいいですが、出勤（仕事）してしまうと傷病手当金の支給要件を満たさなくなり、退職後に継続して傷病手当金を貰えなくなってしまうので要注意です。
出産手当金を貰っているとき
例えば、妊娠悪阻を理由に会社を休んでいる場合、出産手当金の支給が優先されます。
ただし、傷病手当金の方が金額が高い場合は差額が支給されます。
障害厚生年金や障害手当金を貰っているとき
ケガや病気の症状が安定すると身体障害者手帳や精神保健福祉手帳を取得することがあります。
障がいの程度によっては、厚生年金の障害厚生年金や障害手当金の支給を受けられる場合があります。
その際は、厚生年金の方が優先されるため、傷病手当金は支給停止となります。
別のケガや病気で傷病手当金を申請したいとき
ケガや病気が複数あれば、傷病手当金を複数支給されるものではありません。
それぞれの支給開始日を基準に支給金額を計算し、金額が多い方が支給されます。
傷病名が違っていても健保側で関連があると判断されると後から申請したものが無効となる場合があるよ
おわりに
傷病手当金は生活を補償するために貰えるお金なのでありがたい存在ですが、残念ながら、働かずにお金を貰い続けようとする人が違う病名で申請してくるというケースもあります。
人事担当者としては、制度の趣旨をきちんと説明して、正しく運用されるようにしていきたいですね。
また、休職などの労務管理と密接に関連してきます。
休む期間など、個別人事でモレがないように工夫をしておくといいでしょう。
（休職者管理、リマインド、チームメンバーとの共有など）
最後までお読みいただき、ありがとうございました！
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